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Registro de Pacientes Nuevos

Nueva información para el paciente

Por favor llame a la oficina frente a preguntar acerca de las próximas nuevas fechas de registro de pacientes
770-419-3120

 

Que traer

Usted tendrá que traer los siguientes documentos con usted para el proceso de registro médico. Debe llevar esta información con usted, incluso si usted ha proporcionado previamente por nuestra clínica dental. Nota: Si no proporciona toda la información requerida, se le pedirá que regrese tendrá todos sus documentos en el siguiente registro, ya que nuestro personal no puede procesar las solicitudes incompletas.

1. emitida por el gobierno de identificación con fotografía actual (EJ conductores licencia o pasaporte)
2. El pago de cincuenta dólares ($ 50.00). Aceptamos efectivo, tarjetas de débito y de crédito. (Los cargos pueden variar de acuerdo con las compañías de seguros) Su depósito se aplicará hacia el costo total de los servicios prestados en su nueva fecha de la cita del paciente. Los cargos totales reales pueden variar en función del descuento que le corresponden y los servicios que recibe en su consulta inicial con el proveedor médico. Ofrecemos servicios en una escala móvil de honorarios, independientemente de su capacidad de pago.
3. Médico, Dental, tarjeta de seguro farmacéutico (s), sólo si es aplicable.
4. Prueba de ingresos para el hogar en el que reside.
Aceptamos los siguientes elementos como prueba de ingresos:

Requerido por toda

La mayor parte de retorno del año en curso completa federal de impuestos (Todos los formularios y anexos presentados).


EN ADICIÓN,

de la siguiente lista traer todo lo que corresponda a su hogar:

*  Tres (3) talones de cheques actuales y consecutivos para todas las personas empleadas en el hogar.
*  Si se paga en efectivo o con un talón de cheque-less por favor provea una carta escrita y notariado por el empleador. Esta carta debe incluir del nombre del empleador, dirección, número de teléfono y firma, el nombre de los empleados, la tasa de salario bruto y el período de un ciclo promedio de pago pagar. No vamos a aceptar una carta escrita auto.
*  la reciente declaración de la Seguridad Social o estado de cuenta reciente mostrando el depósito directo de la Seguridad Social
*  declaración reciente del Departamento de Trabajo o estado de cuenta reciente mostrando el depósito directo desde el Departamento de Trabajo de los beneficios de desempleo.
*  declaración reciente del Departamento de Familias y Niños (DFCS) especificando los beneficios actuales que se están proporcionando. Es decir. Cupones de Alimentos y Sección 8 viviendas, etc.
*  Tres (3) estados de cuenta bancarios, orden judicial, o carta notarial por cualquier otro ingreso que incluye manutención de los hijos, pensión alimenticia, las pensiones, la asistencia de amigos o familiares.

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